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Le trou de la sécu continue de se creuser, inexorablement

La Cour des comptes a rendu public, le 17 septembre 2014, un rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale, dans le cadre de sa mission constitutionnelle d’assistance au Parlement et au Gouvernement. Elle constate que le déficit de la sécurité sociale a continué à se réduire, mais à un rythme plus faible qu’attendu. Le trou de la sécu continue de se creuser, inexorablement...

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Extrait des conclusions de la Cour des comptes

« Malgré les efforts, une situation des comptes sociaux toujours préoccupante
Après une inflexion plus nette en 2012, le rythme de redressement des comptes sociaux a marqué le pas. La réduction du déficit a été assurée par des prélèvements supplémentaires plus que par des économies sur la dépense, qui n’a que peu ralenti. Le déficit du régime général et du fonds de solidarité vieillesse – 16 Md€ en 2013 – n’est dû qu’en partie à la faible croissance ; il est structurel à hauteur de 57 %. La dette sociale a continué d’augmenter, pour atteindre 162 Md€ fin 2013.

Pour 2014, les objectifs de baisse des déficits, pourtant limités et déjà revus, risquent de ne pas être atteints. Le retour à l’équilibre prévu pour 2017 est très incertain car il repose pour une large part sur un scénario macro-économique volontariste.

Affermir la trajectoire de redressement des comptes sociaux apparaît comme un enjeu crucial. Ceci passe par la modernisation du cadre de pilotage des finances sociales et par un effort accru d’économies sur la dépense, plutôt que par la mobilisation de nouveaux prélèvements sociaux.

Des progrès restent toutefois possibles en matière de recettes, par exemple dans la lutte contre la fraude aux cotisations sociales, qui doit constituer une priorité accrue en termes d’efficience et d’équité. Le montant de cette fraude, largement sous-estimé, pourrait avoir atteint 20 à 25 Md€ en 2012, soit un quasi doublement en huit ans.

Des finances sociales à piloter plus efficacement
Mieux réguler les comptes sociaux et mieux maîtriser la dépense supposent un pilotage d’ensemble des finances sociales sous la forme d’une « loi de la protection sociale obligatoire » incluant les régimes sociaux conventionnels (assurance chômage et régimes de retraite complémentaire obligatoires). Une amélioration de la qualité des prévisions financières est également indispensable. Le périmètre de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) devrait par ailleurs être élargi.

La résorption du déficit de la sécurité sociale suppose un effort nettement accru, particulièrement en matière d’assurance maladie, où des économies importantes sont possibles sans dégrader la qualité ou l’égalité d’accès aux soins. Un réexamen systématique des dépenses des différentes branches est nécessaire pour s’assurer de leur efficacité et de leur efficience.

Des dépenses de ville à réguler beaucoup plus vigoureusement
Le sous-objectif « soins de ville » (79,4 Md€), qui représente 46 % de l’Ondam, comporte des biais de construction qui le rendent aisément respecté sans qu’un effort substantiel ne soit recherché, ce qui affaiblit fortement son rôle de régulation. Une maîtrise beaucoup plus vigoureuse des dépenses de soins de ville est nécessaire et possible pour dégager des économies effectives. Les conventions passées par l’assurance maladie avec les professions libérales de santé doivent y concourir. Or l’élargissement du champ des politiques conventionnelles développées depuis dix ans a engendré des dépenses nouvelles, sans que les obligations définies en contrepartie ne soient toujours à la hauteur des enjeux, ni leurs résultats mesurables.

Les insuffisances de la diffusion des médicaments génériques illustrent ce constat. Alors que la plupart des pays européens affichent des taux de pénétration en volume très élevés, la France a des résultats encore trop modestes. Celle-ci a mis en place un dispositif reposant essentiellement sur la substitution par le pharmacien. Ce mécanisme se révèle extrêmement coûteux (pour deux euros d’économies, un euro est versé au pharmacien) et a atteint ses limites. Une stratégie mobilisant l’ensemble des acteurs, et au premier chef les médecins prescripteurs, est nécessaire pour obtenir des économies supplémentaires pouvant atteindre 2 Md€ par an.

S’agissant de la dépense d’assurance maladie relative aux dispositifs médicaux dispensés en ville (5 Md€ en 2012 sans compter l’optique correctrice et les audioprothèses), la Cour observe son doublement en euros constants en un peu plus de dix ans. Les priorités dans ce domaine doivent porter sur la maîtrise des dépenses, l’efficience et l’innovation thérapeutique. La baisse d’un point seulement, à partir de 2015, du rythme de croissance actuel susciterait une économie de 250 M€ environ en 2017.

Des gains d’efficience à mobiliser plus fermement à l’hôpital
Des gains de grande ampleur sont possibles à l’hôpital, qu’il convient de dégager rapidement. C’est le cas pour les services d’urgence, qui ont enregistré en 2012 plus de 18 millions de passages, soit une progression de 30 % en dix ans. Cette augmentation continue a suscité la mobilisation de moyens supplémentaires très importants. Le renforcement de l’efficacité du dispositif ne nécessite pas de nouveaux financements, mais une meilleure articulation entre hôpital et médecine de ville. Un passage sur cinq aux urgences hospitalières n’ayant pas entraîné d’autre acte qu’une consultation, on peut estimer à environ 3,6 millions les « passages évitables ». Leur réorientation vers la médecine ambulatoire pourrait se traduire par une moindre dépense d’un ordre de grandeur d’environ 500 M€.

En matière d’assurance-maternité, la dépense progresse à un rythme soutenu (multiplication par 2,5 depuis 1990, en euros courants), pour des résultats de santé publique qui ne sont pas à la hauteur de cet effort. Une plus grande efficience est à rechercher, notamment dans la durée moyenne du séjour en maternité en France, nettement supérieure à la moyenne des pays de l’OCDE. L’alignement sur cette dernière procurerait une économie brute de 318 M€.

Plus généralement, les efforts de gestion et de réorganisation des établissements hospitaliers doivent être intensifiés. Les dépenses de personnel médical et non médical, qui ont atteint près de 42 Md€ en 2012 et constituent le premier poste de dépense des établissements publics de santé (64 %), représentent à cet égard un enjeu central.

Retraites des indépendants : un effort contributif à accroître
Les régimes de retraite de base des commerçants et des artisans offrent à leurs affiliés des conditions de couverture vieillesse comparables à celles des salariés. En revanche, leur effort contributif demeure inférieur, en raison des différences de niveaux de cotisations et d’un phénomène proportionnellement plus important de sous-déclaration des revenus. Du fait d’un ratio démographique de plus en plus défavorable, ces régimes présentent un solde financier fortement négatif, qui devrait encore se dégrader à moyen terme. La suppression en trois ans de la contribution sociale de solidarité rend d’autant plus impérative la nécessité d’accroître l’effort contributif des professions concernées.

Des progrès indispensables à faire dans la gestion de la sécurité sociale
La poursuite de la réorganisation du réseau des caisses du régime social des indépendants (RSI) est nécessaire pour améliorer le service aux assurés et réduire les coûts de gestion.

Quant à la situation du recouvrement social en Corse, elle est préoccupante. Si le régime général parvient à y assurer la collecte des cotisations, dans des conditions néanmoins dégradées, la mutualité sociale agricole et le RSI connaissent une situation critique. Celle-ci trouve son origine dans le caractère insuffisamment efficient des processus de recouvrement, dans un contexte de tensions et de contestation où le consentement à payer s’est très fortement érodé.

Enfin, s’agissant de la gestion des personnels de direction des organismes de sécurité sociale, l’évolution des effectifs et des rémunérations est insuffisamment maîtrisée. Une approche plus stratégique et un pilotage plus ferme apparaissent indispensables.

La Cour formule 92 recommandations, parmi lesquelles :

Pour celles relatives à la trajectoire de redressement des comptes sociaux

- renforcer les mesures structurelles d’économies, afin de réduire durablement le rythme de progression des dépenses ;
- abaisser le niveau du seuil d’alerte en cas de dérive de la dépense d’assurance maladie ;
- renforcer les moyens d’action des organismes sociaux contre la fraude aux cotisations, notamment en renforçant leurs pouvoirs d’investigation, en les dotant de nouveaux outils plus efficaces et en augmentant fortement les pénalités ;
- faire de la lutte contre la fraude aux cotisations une priorité du RSI ;

Pour celles relatives aux lois de financement de la sécurité sociale et au pilotage des finances sociales

- transformer la loi de financement de la sécurité sociale en une loi de la protection sociale obligatoire élargie aux régimes sociaux conventionnels ;
- éliminer les biais de construction pouvant conduire à une surévaluation du « tendanciel » d’évolution de la dépense de soins de ville ;

Pour celles relatives aux dépenses de ville

- recentrer les politiques conventionnelles sur les enjeux essentiels (rémunérations, accès aux soins, maîtrise médicalisée des dépenses) dans le cadre de négociations moins éclatées ;
- lier plus étroitement l’ensemble des modes de rémunération, hors rémunération à l’acte, à une meilleure organisation des soins de ville, en les modulant en fonction des résultats atteints ;
- étendre dans les zones en surdensité le conventionnement conditionnel à toutes les professions, y compris aux médecins ;
- élargir les objectifs de prescriptions en génériques liées à la rémunération sur objectifs de performance, les compléter par des objectifs de taux de prescription et moduler à la baisse le montant de cette rémunération en cas de non-atteinte de ces objectifs ;
- redéfinir les modalités de rémunération des pharmaciens en révisant progressivement à la baisse les incitations en faveur des génériques et en allant vers une rémunération davantage forfaitaire et moins dépendante du volume des ventes ;
- conclure des accords prix-volume avec les producteurs de génériques ;
- mettre en œuvre des baisses de prix ciblées sur les classes thérapeutiques les plus coûteuses pour l’assurance maladie et un alignement automatique de prix pour les médicaments sans amélioration du service médical rendu ;
- procéder dans un délai rapproché à des baisses de prix significatives de certaines catégories de dispositifs médicaux ;

Pour celles relatives à l’hôpital

- mesurer et analyser les « passages évitables » aux urgences de patients dont la prise en charge aurait pu être assurée en ville ;
- dans les maternités, accélérer la diminution de la durée moyenne de séjour pour la faire converger avec celle constatée à l’étranger ;
- inciter les hôpitaux à la renégociation des accords locaux sur le temps de travail pour mettre en conformité la durée effective du temps de travail avec la durée légale ;
- mettre en œuvre une modulation, neutre sur le plan budgétaire, des rémunérations des médecins en fonction de la performance ;
- développer les comparaisons entre hospitalisation publique et hospitalisation privée à but lucratif ;

Pour celles relatives aux retraites des artisans et commerçants

- renforcer l’effort contributif des cotisants ;

Pour celles relatives à la gestion de la sécurité sociale

- restaurer le droit commun des cotisations sociales en Corse, en mettant en œuvre avec détermination l’ensemble des voies de recouvrement forcé et en évitant tout nouveau plan de désendettement social ».

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Source : Cour des comptes.

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