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Dépenses de santé : les pistes d'économies

Avec 11,8 % du PIB, soit plus de 220 Mds € par an, la France est le troisième pays de l’OCDE qui consacre le plus de dépenses à la santé. Le rapport de l'Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS) devrait servir de socle au gouvernement pour décider des économies à réaliser...

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Au sein des dépenses totales de santé, la part prise en charge par l’assurance]maladie obligatoire est représentée par l’objectif national de dépenses d’assurance]maladie (ONDAM), pour un montant de 167,1 Mds € en 2011, réparti entre dépenses de soins de ville (46,3 % de l’ONDAM), dépenses hospitalières (43,6 %) et dépenses médico]sociales (9,5 %).
Malgré une maîtrise renforcée au cours de la décennie 2000, l’ONDAM continue de progresser plus vite que le PIB (3 % contre 1,7 % en 2011). Sa progression spontanée, hors
de toute mesure d’économie (appelée « tendanciel ») s’est établie à 4,4 % par an entre 2007 et 2012. Dans un contexte de déficit persistant de l’assurance]maladie (8,6 Mds € en 2011), la maîtrise de l’ONDAM, c’est]à]dire une progression de la dépense mieux maîtrisée, apparaît donc comme un enjeu majeur.

Selon les calculs réalisés par la mission, la progression tendancielle de l’ONDAM s’établira autour de 4 % par an entre 2012 et 2017. Une progression limitée à 2,5 % par an supposera
de réaliser un effort d’économies de 2,8 Mds € par an. Même si la progression annuelle de l’ONDAM fixée par le gouvernement était rehaussée à 3 %, il serait nécessaire de réaliser plus
de 2 Mds € d’économies chaque année. Un tel effort correspond a minima à la poursuite de celui qui a été engagé au cours des cinq dernières années. Seules des mesures structurelles
concernant l’ensemble du système de santé permettront de soutenir un tel effort d’économies tout en préservant, voire en méliorant, la qu et l’équité a alité de l’accès aux soins.
L’évolution du système de santé doit être guidée en premier lieu par l’objectif de soins pertinents et adéquats : fournir, pour chaque situation, l’offre de soins la plus appropriée. En
effet, une prise en charge inadéquate, outre qu’elle est source de coûts inutiles, ne correspond pas toujours à l’intérêt ni aux souhaits du patient, par exemple lorsqu’une hospitalisation
complète aurait pu être remplacée par une hospitalisation de jour, une intervention chirurgicale en ambulatoire, des soins de suite, voire des soins en ville, ou lorsqu’une
personne âgée placée en établissement médico]social aurait pu bénéficier du même accompagnement à son domicile ; une prise en charge excessive peut même être porteuse de
risques pour les patients, par exemple du fait des infections nosocomiales à l’hôpital ou des risques iatrogéniques des sur]prescriptions.

Des soins pertinents passent, du point de vue des prescriptions, par un renforcement des efforts de maîtrise médicalisée qui ont été engagés au cours des dernières années : la France
continue en effet de se caractériser par une consommation de produits de santé supérieure à la moyenne européenne, certains postes connaissant même une dynamique préoccupante (par exemple les transports sanitaires, les auxiliaires médicaux ou les dispositifs médicaux).
L’ensemble des efforts de maîtrise des volumes de consommation en ville pourrait ainsi générer, grâce à la mise en place de nouveaux outils comme des objectifs médicalisés de
prescription pour chaque médecin, près de 1,5 Mds € d’économies sur la période 2012]2017.
Les prescriptions hospitalières (y compris la « liste en sus ») et les prescriptions en établissements médico]sociaux, pourraient également faire l’objet d’une maîtrise accrue.
La recherche de soins adéquats et pertinents passe également par une meilleure articulation des professionnels de santé autour du parcours de soins du patient. Elle suppose une structuration des soins de ville autour d’équipes pluridisciplinaires, un partage d’informations plus systématique et une meilleure articulation entre la ville, l’hôpital et le médico]social. Elle doit notamment se traduire par un recentrage de l’hôpital sur son cœur de métier, qui est la prise en charge des pathologies lourdes nécessitant des équipes spécialisées Rapport
et des équipements coûteux. A cet égard, des progrès peuvent être réalisés par un désengorgement des urgences, le développement de la chirurgie ambulatoire et de
l’hospitalisation à domicile, ou encore une meilleure pertinence de l’offre territoriale de soins permise notamment par une restructuration de l’offre hospitalière et des reconversions du
sanitaire vers le médico]social. L’ensemble de ces mesures doit permettre aux établissements de réaliser des gains de productivité pour diminuer progressivement leurs effectifs sans
altérer la qualité des soins.

La maîtrise de l’ONDAM passe également par une facturation à l’assurance]maladie des prestations de santé aux meilleurs prix possibles. Cette démarche suppose en premier lieu
d’engager des restructurations dans les différents secteurs concernés, afin que les gains d’efficience réalisés par les professionnels leur permettent d’absorber la baisse des prix que
leur demandera la collectivité publique. Ainsi, en ville, dans le prolongement des efforts justifiés de concentration des laboratoires de biologie, une restructuration de la pharmacie
d’officine, toujours marquée par une densité sensiblement supérieure à la moyenne européenne, pourrait être engagée. A l’hôpital et dans les établissements médico]sociaux, des
gains d’efficience substantiels pourraient être obtenus grâce à une meilleure maîtrise des charges de fonctionnement et un suivi plus rigoureux des charges financières, obtenus au cas
par cas dans le cadre d’une démarche contractuelle (contrats de performance simplifiés et articulés avec les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens des hôpitaux, plans « EHPAD
efficience » pour les établissements médico]sociaux).

Les gains d’efficience doivent permettre d’obtenir des baisses des tarifs payés par l’assurance]maladie. En ville, des économies importantes peuvent ainsi être attendues sur les
actes de radiologie et biologie et sur la marge des pharmaciens d’officine ; il faut y ajouter les baisses de prix sur les produits de santé, sur les médicaments princeps, mais surtout sur les
génériques et sur les produits biosimilaires, alors même que de nouvelles tombées de brevets importantes sont attendues d’ici 2017. A l’hôpital, les efforts d’efficience doivent s’appuyer
sur une tarification à l’activité (T2A) techniquement stabilisée. En même temps, une pression continue sur le sous]objectif hospitalier de l’ONDAM conduira les gestionnaires à gagner
régulièrement en efficience, Dans le secteur médico]social enfin, la révision des modèles de tarification et la construction d’une échelle des coûts sont des prérequis pour pouvoir
financer au juste prix et de manière équitable les établissements au regard des besoins des personnes qu’ils prennent en charge.

La mission a enfin étudié quelles évolutions du périmètre de la dépense de santé prise en charge par l’assurance]maladie pouvaient être envisagées. Si des évolutions radicales du
système de prise en charge relèvent de débats d’ordre politique, en revanche la révision efficace du panier des biens et services remboursables et certaines mesures de
responsabilisation accrue des patients, seraient de nature à produire des économies significatives. Le développement du rôle des complémentaires dans la gestion du risque
pourrait également être utile dans certains secteurs où leur intervention est majoritaire.
Les chiffrages réalisés par la mission montrent que l’ensemble de ces mesures peut dégager les 10 à 14 Mds € d’économies nécessaires, selon le taux arrêté de progression de l’ONDAM,
pour respecter l’objectif fixé sur le quinquennat, tout en préservant l’accès de tous les usagers aux soins de meilleure qualité. Leur succès est cependant conditionné au développement de
systèmes d’information communicants, d’une politique de prévention ambitieuse et d’une politique de qualité du système de soins et de formation des professionnels à la hauteur des
enjeux.

La mission repose également, in fine, la question d’une gouvernance clarifiée des politiques de santé, de nature à faciliter la mise en œuvre des réformes proposées.

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